Una dieta fortemente ipoproteica (VLPD) riduce l’acidosi metabolica in soggetti con insufficienza renale cronica… e non solo

del Dott. Elpidio Di Mattia

L’acidosi metabolica è una alterazione dell’equilibrio acido–base caratterizzata da riduzione della bicarbonatemia, associata o meno ad acidemia. Essa è di frequente riscontro in clinica, in particolare nel paziente critico e/o con insufficienza renale. In ambito nefrologico tale condizione si può manifestare a causa di una riduzione del filtrato glomerulare ed il conseguente accumulo progressivo di acidi fissi, derivanti dai processi metabolici secondari all'alimentazione. L’acidosi, sia in acuto che in cronico, è clinicamente rilevante in quanto si associa a significative alterazioni del metabolismo cellulare, contribuendo a modificare in senso negativo la prognosi del paziente, in termini di incremento sia della morbilità che della mortalità. Le odierne linee guida raccomandano il trattamento dell’acidosi con alcali allorquando la concentrazione ematica di bicarbonato sia < 22mmol/L, in maniera da prevenire le complicanze ad essa annessa come insulino-resistenza, malattie cardiovascolari e progressione della malattia renale. La correzione della condizione di acidosi può essere effettuata sia attraverso la somministrazione farmacologica di alcali o di bicarbonato di sodio, ma anche attraverso una dieta ricca di frutta e verdura. In aggiunta, la terapia conservativa dell’insufficienza renale cronica, che prevede l’utilizzo di diete ipoproteiche, è stata riconosciuta come una vera e propria terapia nutrizionale con l’obiettivo di ottenere una riduzione dell’apporto di sale e del conseguente grado di ipertensione, dei livelli di assunzione di fosfati, della proteinuria ed un ritardo dell’inizio del percorso dialitico; tutto ciò attraverso un ridotto carico di cataboliti ed il raggiungimento di un miglior controllo metabolico.

Il lavoro preso in analisi è uno studio caso-controllo in cui sono stati reclutati 146 pazienti non diabetici con insufficienza renale cronica. Questi ultimi, successivamente, sono stati suddivisi in maniera randomizzata in 54 casi, i quali seguivano una dieta fortemente ipoproteica (VLPD) e 92 controlli, che effettuavano una dieta di controllo; entrambi i gruppi assumevano bicarbonato per os. La durata del follow-up è stata di 12 mesi con un controllo intermedio posto a 6 mesi. La dieta fortemente ipoproteica consisteva in una dieta vegetariana, ad alta densità calorica con un contenuto proteico di 0.3-0.4 g/kg/die supplementata con aminoacidi essenziali e chetoacidi. Le principali differenze tra la VLPD e la dieta del gruppo di controllo risiedevano nel quantitativo proteico e nella qualità delle proteine, nel contenuto di sale e di fosforo (Tabella 1).

Tabella 1: Composizione bromatologica delle diete

Ogni 6 mesi i partecipanti allo studio effettuavano i test ematici e delle urine. Particolare attenzione veniva posta alla corretta raccolta delle urine delle 24 ore, la quale era mostrata in maniera dettagliata a tutti i pazienti. L’intake proteico giornaliero è stato valutato con la formula di Maroni et al. e non attraverso i classici metodi di indagine dietetica. Dunque la stima dell’intake proteico giornaliero veniva effettuata con l’ausilio dalla seguente formula: (6.25 x azoto ureico urinario mg/die) + (0.031 x peso corporeo in kg) + proteine urinarie g/die, usando l’urea urinaria delle 24 ore. Sono stati calcolati anche il PRAL (potential renal acid load) e il NEAP (net endogenous acid production), entrambi inversamente correlati con i livelli di bicarbonato sierico e che titolano il carico acido non volatile derivante dall’alimentazione.

Al baseline i due gruppi non mostravano differenze significative ad eccezione del peso corporeo, che era più basso nel gruppo VLPD rispetto ai controlli (71.6 ± 13.1 vs 77.8 ± 14.2 kg; p<0.0001), della creatinina urinaria (69.8 ± 29.1 in VLPD vs 99 ± 32.7 µmol/die nel gruppo controllo; p < 0.0001) [spiegabile dalla differenza di peso] e della funzione renale residua (26 ± 12 mL/min nel gruppo VLPD vs 39 ± 14 mL/min nel gruppo di controllo; p < 0.0001).

I pazienti sottoposti a dieta VLPD a 6 e a 12 mesi di follow-up hanno mostrato una riduzione significativa della pressione arteriosa sia sistolica che diastolica, dell’urea plasmatica, della calcemia, della fosfatemia, della sodiuria, della potassiuria e della fosfaturia rispetto al gruppo di controllo (Tabella 2). Anche se a 6 mesi la potassiemia era più alta nel gruppo VLPD rispetto a quello di controllo, ciò non si è mostrato a 12 mesi; fenomeno molto probabilmente legato alla correzione dell’acidosi metabolica. La dose di bicarbonato totale somministrato nella prima metà del follow-up era di 11.919 ± 297 mmol nel gruppo controllo e 6.426 ± 224 mmol nel gruppo VLPD, mentre a 12 mesi si mostrava un aumento ulteriore per il gruppo di controllo ed una riduzione ulteriore della dose di bicarbonato nel gruppo a dieta fortemente ipoproteica (Figura 1). Inoltre nel gruppo VLPD l’indice NEAP si è ridotto significativamente del 53% a 6 mesi e del 67% dopo 12 mesi; lo stesso è accaduto per il PRAL che si è ridotto del 120% e del 138%, rispettivamente a 6 e a 12 mesi di follow-up.

Tabella 2: Dati a 6 e 12 mesi del gruppo controllo vs gruppo VLPD

Gli effetti benefici legati alla correzione dell’acidosi metabolica sono stati descritti in numerosi studi. Nel 2010 Menon et al, in un’analisi post-hoc dello studio MDRD ( il primo grosso trial che aveva lo scopo di dimostrare l’efficacia dell’alimentazione nella malattia renale), hanno evidenziato che livelli di bicarbonatemia più bassi aumentavano il rischio di morte renale e di mortalità.

Figura 1: Dose di bicarbonato somministrato per os nel gruppo controllo vs gruppo VPLD

Wesson et al invece, hanno mostrato il ruolo fondamentale di una dieta ricca di frutta e verdura, non solo dal punto di vista nutrizionale, ma anche nel campo della nefrologia, in quanto essa garantisce un buon quantitativo di sostanze alcaline che sono necessarie nell’insufficienza renale cronica. Ma la scelta di una dieta vegetariana/vegana nasce dalla presenza in letteratura di studi che hanno indagato l’effetto delle proteine di differente origine (animali vs vegetali) sugli outcomes della malattia renale. In questi studi coloro che assumevano una dieta il cui contenuto proteico era di origine vegetale presentavano una riduzione dei fosfati sia ematici che urinari rispetto a chi seguiva una dieta caratterizzata dalla presenza di proteine di origine animale. Inoltre, il consumo di proteine di origine animale induceva un peggioramento degli outcomes renali e della mortalità. Da qui si evince che la terapia nutrizionale nella malattia renale cronica non deve unicamente limitarsi e focalizzarsi sulla restrizione proteica ma deve tener conto anche della loro qualità. Nel presente studio la dieta fortemente ipoproteica conteneva una grande quantità di frutta e verdura ma anche la supplementazione di aminoacidi essenziali e di cheto-analoghi, responsabili del decremento degli indici NEAP e PRAL. Infatti gli aminoacidi essenziali garantiscono un bilancio azotato positivo nel paziente con malattia renale, riducendo il rischio di malnutrizione e il continuo perpetuarsi della condizione di acidosi. I cheto-analoghi invece, utilizzando l'azoto ureico, determinano la formazione di aminoacidi non essenziali, utili per mantenere il bilancio azotato positivo ma sopratutto per la riduzione dei livelli urea sierica. In studi precedenti, la dieta fortemente ipoproteica aveva determinato una riduzione significativa della proteinuria, del carico di fosfati e della progressione della malattia nei pazienti con insufficienza renale cronica. La riduzione del grado di proteinuria si verificava anche in pazienti trattati con ACE-inibitori, i quali non riuscivano a raggiungerla farmacologicamente. Lo stesso è accaduto nel presente studio con una riduzione che andava da 424 mg a 11 mg/die dopo 12 mesi di dieta fortemente ipoproteica. Ciò indica che la terapia dietetica nel paziente affetto da insufficienza renale cronica rappresenta il primo step del trattamento conservativo, in grado di rendere efficace la terapia farmacologica e/o di potenziarne l'effetto. Infine nel gruppo VLPD particolare attenzione va posta all’aumento della clearance della creatinina (da 26 a 30 mL/min dopo 12 mesi), marker di funzione renale, che pertanto si traduce in un modico aumento di 4 mL/min del filtrato glomerulare oltre che ad un miglioramento degli indici nutrizionali.

In conclusione la terapia nutrizionale nell’insufficienza renale cronica, possiede un effetto benefico pleiotropico. Da quanto si evince dalla lettura di quest'articolo, è sbagliato focalizzare l'attenzione unicamente sul contenuto proteico della dieta nell'insufficienza renale, anche se esso rappresenta il punto di partenza nell'approccio terapeutico della malattia. Pertanto, oltre alla quantità, anche la qualità può influire in maniera importante sugli outcomes dei pazienti "renali" , in particolare sulla prevenzione e/o parte della cura dell'acidosi metabolica.